初回予約ページ

初回予約

下記フォームにご記入いただき、内容をご確認のうえ送信してください。
お問い合わせの内容によっては、お時間を頂戴する場合がございます。予めご了承ください。
※お問合せはお問合せページよりお送りください。

ご本人のお申込みですか?

※カウンセリング希望者とお申込み者が別の場合は”いいえ”を選択してください。

    カウンセリングを希望される方の情報

    生年月日 ※必須

    【個人情報の取り扱いについて】

    (1)守秘義務に基づき、クライアントのカウンセリング内容は厳守されます。クライアントの同意がない限り、他の人にクライアントの個人的な情報を知らせることは原則としてありません。ただし、以下の場合を除きます。    
    ・個人が特定されないようにプライバシーを守った上で、学会への発表、研究会などに報告・発表をすることがあります。  
    ・自傷他害のおそれがあるとカウンセラーが判断した場合、情報の開示することがあります。
    (2)クライアントが不慮の事故にあわれた場合であっても、クライアントの事前の同意がない限り、ご家族の方等にカウンセリング内容を明かすことはございません。

    【カウンセリング同意について】

    (1)当所におけるカウンセリングは、医療行為では ありません。
    (2)カウンセラーが、医療による治療が必要であると提案した場合、出来る限りそれを尊重して下さい。
    (3)ご予約された時間以外にカウンセリングの内容に係わるご相談についてはお受けいたしかねます。
    (4)カウンセリングの性質上、クライエント本人の希望であっても、カウンセリング記録自体は、 カウンセリング中ならびにカウンセリング終了後においてもクライエントに開示できません。
    (5)クライエントご本人の個別の許可が得られる場合、録音・録画機器などで面接場面を直接的に記録する場合があります。
    (6)クライエントの飲酒、重大な約束違反、または、多大な迷惑をカウンセラー あるいは当所にかけるような事態が生じた場合、当所は、カウンセリングの継続が不適切と判断し、 本カウンセリングの利用をお断りする場合があります。 この場合は所定のキャンセル料金又は解約料金が発生いたします。
    (7)関係性の安定の観点から他のカウンセリングルームであっても、同時に異なるカウンセラーとカウンセリングを行うことはできません。
    (8)カウンセリングを行う際に原則対象者様以外のご入室はお断りさせていただいています。
    (9)カウンセラーは、クライエントと私的な関係は持ちません。直接の個人情報のやり取り、金品の贈与は、堅く辞退させていただきます。
    (10)クライアントが18才未満の場合、原則保護者様の許可・同意書への同意が得られない場合はお断り致します。

    以上